安全講話メモ
平成１４年１月１５日
航空安全管理隊

ヒューマン・エラー対策

事例
・編隊飛行訓練のため、教官（右席）、学生（左席）で、３機編隊の３番機として離陸。
・１番機として帰投を開始。
・編隊着陸実施のため、滑走路に進入。　
・脚上げのまま接地。

事故に大きく関係した不具合
脚下げ未実施
気付かなかった
助言できず

この事例で見られた主なエラー
１　忘れ
・機上整備員への指示
・脚下げ指示
・サーキット・ブレーカー
２　他へ注意
・滑走路へ集中
・フラップ故障機へ集中
３　思い込み
・全部操作しているはず
・教官は気付いているはず

１　忘れ対策

　




日常での訓練
　　　項目の決定
　　　　↓
　　　実　施
　　　　↓　
　　　翌日チェック　・ちゃんとやった？
　　　　　　　　　　・きっかけに気づいた？
　　　　　　　　　　・どんなきっかけにすべきだった？

２　他への注意にたいする対策
　　注意
　　　人間の注意力は一定量
　　　判断や行動には注意の配分が必要

　　突発的事象
　　目立った事象　→　　効果的対策はない
　　興味を事象
　　
　　初心者に見られる注意集中は訓練によって改善可能
　　　訓練→技量向上
　　　　注意対象の明確化
　　　　行為スキーマの形成

３　思い込みに対する対策

対策
　　　情報：正確な情報の入手
　　　　　　例）本人に直接聞く
　　　期待・予想・先入観：正しい知識の習得（？の目）
　　　　　　例）ほんとうにそう？

他人の目を活用
　　当事者→他人：状況を報せる
　　　　自分が知っている場合での相手が知っているとは限らない
　　　　不十分な情報は相手が勝手に解釈
　　他人→当事者：助言させる　
　　　　助言しやすい環境
　　　　・発言を後悔させない
　　　　・発言したことを評価
　　　　・良好な人間関係
　　　　自分が助言する場合
　　　　・相手に都合良く解釈しない
　　　　・余裕があれば、まずは探りから
　　　　・遠慮が命取りになることがある
　　　「個人主義を生かした訓練と、権威を恐れず、しかし、尊重する態度」

　エラーを少しでも少なくする　　　→エラー・レジスタント
　　・M-SHELモデルの活用




エラーが事故につながるのを防ぐ　→エラー・トレラント
　・コミュニケーションの前提は人間関係





最後に（まとめ）