安全講話メモ
平成１４年１月１５日
航空安全管理隊

最近の航空事故調査からの教訓

はじめに、
『人は思いを巡らす／足りない一言』
副題：「コミュニケーションの重要性」
　　　「咄嗟の一言に着意」
　 　「航空事故調査の限界」

これは、コミュニケーションの観点からすれば、健全である。
　　　　　　　　しかし一言足りないと・・・・・・・・・

『余計な一言』を、健全な状態であるとしたのは、人はそれぞれに、自分の立場、状況、都合、物差し、価値観等で物事を理解し、思いを巡らせるからである。そういう人同士が連携し、事を成し遂げるには、「余計」ではなく、「足らざる」を改める必要があると考える。それが、場所を異にして、無線のみでコミュニケーションを図らなければならない航空の世界では尚更のことである。

コミュニケーションは、取り分け、交信によるコミュニケーションは、簡明に、かつ確実に実施される必要があるが、これは、日頃から着意され、訓練されてこそ可能なものである。

航空事故調査を通じての所見
１　希薄な　　人間関係　／　組織間関係
２　無関心　、　他人事
３　決められた事を、決められたように、やっていない
そのことを関係者が気付いていない。
突き詰めると、コミュニケーションが図られていない。

事故防止を図るうえでの基本
１　完全な人と機能品は無い
　　人は、誤りを犯す、故に人である。神にはなり得ない。
　　　　　操作ミス､判断ミス､組み立てミス､思い込み､忘却､色気・・・
　　機能品は壊れる、物質は劣化する。
２　「あってはならない」は、あり、「起きてはならない」は、起きる。
　　「厳守」は、守られない。「絶無」は、図れない。
３　平時にできなければ、有事にはもっとできない
　　平時の不安全は、有事にはもっと不安全
４　航空自衛隊の安全管理は、有事に機能するものであること
　　（民間航空の売りは、安全・快適である。空自の売りは、精強であり、その重要な要素のひとつとして安全がある。航空事故調査の観点においても、その弁別が必要）